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微课堂丨吴海英:高血压的联合治疗方案选择(下)

文章出处:云顶集团游戏网址 发表时间:2019-09-12 19:24
微课堂丨吴海英:高血压的联合治疗方案选择(下)


高血压的防治具有重要的意义,但我国高血压控制率较低,联合治疗是实现血压达标的重要措施。指南推荐的联合治疗方式有哪些?临床实践中选择联合治疗方式需要考虑哪些因素?在本期微课堂上,中国医学科学院阜外医院吴海英教授围绕高血压的联合治疗问题进行了详细讲解。本期主题是如何选择高血压联合治疗方式。
 
 
 
指南推荐的联合治疗方式
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法,为了达到目标血压水平,大部分高血压患者需要使用两种或两种以上降压药物。中国高血压治疗指南2018年修订版对联合治疗的推荐如下图所示。
 
 
图1. 单药或联合降压治疗流程图。
 
 
 
1. 高血压用药现状:β受体阻滞剂+CCB应用不足
  2013年发表的一项研究对2011年3月至5月我国北京、上海、广州等24个城市高血压门诊用药情况进行了调查,结果显示,ACEI/ARB+CCB是最常用的联合治疗方式。CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用,恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用,两药联合可使不良反应减轻,但研究显示,β受体阻滞剂+CCB应用比例明显不足。
  ACEI/ARB和CCB都可使外周阻力降低,因而具有协同降压作用。两者扩血管的选择性具有差异,CCB引起的交感神经活性增加以及踝部水肿可被ACEI/ARB所抵消。ACCOMPLISH研究显示,与ACEI+利尿剂相比,ACEI+CCB可使复合心血管发病率/病死率降低20%。
  ACEI/ARB和利尿剂降压机制不同,互补性强,联用可使降压效果更持久平稳,且ACEI/ARB可减轻或抵消利尿剂引起的不良反应。ARB+利尿剂或ARB+CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案,临床应用较为广泛。
 
 
2. 为什么推荐β受体阻滞剂+CCB?
(1)机制互补,协同降压
  CCB是我国高血压门诊最常用的降压药物,但CCB易引发反射性交感神经兴奋,从而增快心率,进而增加高血压患者心血管事件风险。此外,CCB长效/短效制剂均增加交感神经活性,而交感神经过度激活还可导致心肌重构,进一步发生冠心病、心律失常、心力衰竭、心源性猝死等,贯穿整个心血管事件链。
  β受体阻滞剂可抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率,与CCB联合使用可实现协同降压,达到心率与血压的双重管理。
 
 
图2. β受体阻滞剂与CCB协同降压机制。
 
 
 
(2)指南推荐
  近年来,各国高血压指南均将β受体阻滞剂联合CCB作为优化联合治疗方案之一,相关推荐如下。
  • 中国高血压防治指南2018年修订版指出,CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用,恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用,两药联合可使不良反应减轻。
  • 2018年ESC/ESH欧洲高血压管理指南建议,存在特殊临床适应证时,β受体阻滞剂可与其他药物联合治疗,如心绞痛、心梗后、心衰或需控制心率者(I,A);在高血压合并冠心病或合并房颤的患者中,推荐使用β受体阻滞剂+CCB进行联合治疗。
  • 2019年β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识指出,有优先适应证的高血压患者可首选或联合使用β受体阻滞剂,从血压达标的角度,β受体阻滞剂联合CCB是常用的方案。
 
 
(3)循证证据充分
  HOT-China研究纳入我国148个城市共5万余例高血压患者,结果显示,美托洛尔联合非洛地平可显著降低高血压患者血压水平,其中收缩压降低18.9%,舒张压降低17.7%。
 
 
图3. 美托洛尔联合非洛地平显著降低血压水平。
 
 
 
图4. 美托洛尔联合非洛地平显著降低高血压患者心率水平。
 
 
 
  2010年发表的一项多中心试验纳入393例原发性高血压患者,分别接受CCB + ARB、CCB + β受体阻滞剂治疗,结果表明,与联合ARB相比,CCB联合β受体阻滞剂可显著降低心率(P<0.001)。
 
 
图5. CCB+β受体阻滞剂降低心率效果明显。
 
  
一项前瞻性、随机、开放标签、盲端点试验共纳入3501例经贝尼地平治疗但血压未达标的40~85岁高血压患者,随机分为三组,分别加入ARB、β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂治疗,中位随访3.61年。结果表明,与联合ARB或噻嗪类利尿剂相比,CCB联合β受体阻滞剂治疗在预防心血管事件方面无显著差异。
 
 
 
图6. CCB+β受体阻滞剂预防心血管事件与其他治疗方案无明显差异。
 
 
小结
我国高血压控制率较低,联合治疗比例仅31.7%。高血压指南历经40年变迁,联合治疗是大势所趋,中美欧三大指南更新,更是将联合治疗甚至起始联合治疗推向了新高度。
  CCB作为常用的降压药物易引发反射性交感神经兴奋,从而增快心率,β受体阻滞剂联合CCB机制互补,共同实现抑制高交感、降低血压、减慢心率、减少心血管事件的多重获益。此外,β受体阻滞剂可用于三联治疗,ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB的联合治疗方案可有效降压,改善患者预后。
 
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作者简介
 
 
  吴海英,国家心血管病中心/阜外医院高血压诊治中心主任医师,硕士生导师,曾担任高血压科副主任,病房主任。国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长,中国高血压联盟理事,中国高血压防治协会理事,中国老年医学学会高血压分会总干事、常委,北京市高血压防治协会副会长、常务理事。
 
  一直从事临床科研工作,重视高血压的基础和临床研究,尤其擅长高血压的诊断和治疗,对顽固性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、大动脉炎、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性结构不良等的诊疗积累了非常丰富的经验,先后参加国家有关高血压诊治的"八五"、"九五"和"十一五"攻关课题,独立设计完成多个新药的临床研究。
 
  牵头负责了大规模多中心的抗高血压药物临床试验,在高血压循证医学研究及高血压新药研究方面做了大量工作,并多次参加国际国内专业学术会议,熟知高血压领域的最新进展。指导多位临床医生,培养了大批研究生,共发表60篇文章、15部著作。
 

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